موارد مصرف و عوارض قرص ابترکس (EBETREX)

معرفی کامل قرص ابترکس

قرص ابترکس با نام ژنریک متوترکسات مهارکننده رقابتی تولید فولیک اسید است که با اتصال به آنزیم دی هیدروفولات ردوکتاز (DHFR) از تبدیل دی هیدروفولات به تتراهیدروفولات جلوگیری می‌کند. فولات برای ساخت طبیعی پورین‌ها و پیریمیدین‌ها و در نتیجه ساخت DNA و RNA ضروری است. فولات برای ایفاء نقش خود به عنوان کوفاکتور باید به وسیله آنزیم DHFR به 4FH تبدیل شود. ابترکس یا متوترکسات به آنزیم DHFR اتصال یافته و از تبدیل 2FH به 4FH جلوگیری می‌کند، در نتیجه، از ساخت پورین و پیریمیدین جلوگیری می‌شود. تمایل ابترکس به اتصال به آنزیم DHFR هزار برابر 2HF است و آنتی متابولیت‌ها در فاز S یا ساخت چرخه سلولی دخالت می‌کنند.

موارد مصرف ابترکس

الف) تومور سلولهاي تروفوبلاست (كوريوكارسينوم، مول هيداتي فورم)
ب) لوسمي حاد لنفولاستك (ALL)
پ) لوسمي مننژي
ت) پروفيلاكسي لوسمي مننژي
ث) لنفوم بوركيت (مرحله I يا II)
ج) لنفوساركوم (مرحله II، لنفوم بدخيم)
چ) ميكرفونگوئيد (پيشرفته)
ح) پسوريازيس (شديد)
خ) آرتريت روماتوئيد (شديد، مقاوم به درمان)
د) درمان كمكي در استوساركوم
ذ) كارسينوم سرو گردن

فارماکوکنیتیک قرص ابترکس

جذب: جذب ابترکس یا متوركسات از دستگاه گوارش به مقدار مصرف بستگی دارد. مقادیر كمتر اساساً به طور كامل جذب می‌شود، در صورتی كه جذب مقادیر زیادتر ناكامل و متغیر است. از راه تزریق عضلانی، دارو به طور كامل جذب می‌شود. حدكثر غلظت سرمی دارو طی 30 دقیقه تا دو ساعت بعد از تزریق عضلانی و 4-1 ساعت بعد از مصرف خوراكی دارو حاصل می‌شود.
انتشار: به طور گسترده در سرتاسر بدن انتشار می‌یابد. بیشترین غلظت دارویی در كبد، كیسه صفرا، طحال، كبد و پوست یافت می‌شود. دارو از سد خونی – مغزی عبور می‌كند، اما در CSF غلظت درمانی دارو حاصل نمی‌شود. حدود 50 درصد به پروتئین پلاسما پیوند می‌یابد.
متابولیسم: در كبد به میزان ناچیزی متابولیزه می‌شود.
دفع: عمدتاً به صورت تغییرنیافته از طریق ادرار دفع می‌شود. دفع ادرار دو مرحله‌ای است نیمه عمر مرحله اول 45 دقیقه و نیمه عمر مرحله نهایی چهارساعت است.

مقدار مصرف ابترکس

الف) تومور سلولهای تروفوبلاست (كوریوكارسینوم، مول هیداتی فورم)

بزرگسالان: از راه خوراكی یا تزریق عضلانی، مقدار 30-15 میلی‌گرم ابترکس به مدت پنج روز مصرف می‌شود. این مقدار بعد از یك هفته یا بیشتر بر اساس پاسخ بیمار یا میزان مسمومیت تكرار می‌شود.

ب) لوسمی حاد لنفولاستك (ALL)

بزرگسالان و كودكان: از راه خوراكی، مقدار3/3 mg/m2/day ابترکس به مدت 6-4 هفته یا تا فروكش كردن بیماری مصرف می‌شود. سپس مقدار mg/m2 30-2در هفته، خوراكی یا عضلان، در 2 روز منقسم، یا mg/kg 2.5 وریدی هر 14 روز و همراه با پردنیزولون ‌مصرف می‌شود.

پ) لوسمی مننژی

بزرگسالان و كودكان: مقدار mg/m2 12 و حداكثر 15 میلی‌گرم ابترکس هر 5-2 روز، از راه غلاف طناب نخاعی، تا طبیعی شدن مایع مغزی- نخاعی (CSF) تزریق می‌شود. سپس یك دوز دیگر نیز تزریق می‌شود. یا هفته‌ای mg/m2 12تا 2 هفته و سپس ماهانه تزریق داخل نخاعی می‌شود.
كودكان: بر اساس سن و با توجه به اطلاعات تولیدكننده مصرف می‌شود.

ت) پروفیلاكسی لوسمی مننژی

بزرگسالان: 12 mg/m2 یا 15 میلی گرم ابترکس به‌ صورت داخل نخاعی تزریق می‌شود. برای تعیین دوز و فواصل مصرف به منابع اختصاصی رجوع شود. در این مورد باید از ویالهای بدون محافظ استفاده شود. برای رقیق كردن دارو از محلول نمكی نرمال تزریقی استفاده می‌شود. در هر بار باید از ویالها و رقیق‌كننده‌های جدید مصرف شود. محلول بعد از تهیه بلافاصله مصرف می‌شود.

ث) لنفوم بوركیت (مرحله I یا II )

بزرگسالان: از راه خوراكی، مقدار mg/day 25-10 ابترکس به صورت دوره‌های 8-4 روزه مصرف می‌شود. فواصل زمانی بین دوره‌های مصرف، 10-7 روز است.

ج) لنفوساركوم (مرحله II، لنفوم بدخیم)

بزرگسالان: از راه خوراكی، تزریق عضلانی یا وریدی، مقدار 2.5-0.625 mg/kg/day ابترکس یا متوترکسات مصرف می‌شود.

چ) میكرفونگوئید (پیشرفته)

بزرگسالان: مقدار mg/day 10-2.5 ابترکس از راه خوراكی با 50 میلی‌گرم در هفته از راه تزریق عضلانی مصرف می‌شود. روش دیگر، مصرف 25 میلی‌گرم دوبار در هفته، از راه تزریق عضلانی به مدت چند هفته تا ماه است.

ح) پسوریازیس (شدید)

در ابتدا، یك هفته پیش از درمان، باید یك دوز آزمایشی 5 تا 10 میلی‌گرمی ابترکس داده شود. سپس هر هفته 3 دوز 2.5 تا 5 میلی گرمی با فواصل 12 ساعته، یا 4 دوز با فواصل 8 ساعته داده می‌شود. در صورت نیاز، دوز مصرفی به مقدار 2.5 میلی گرم در هفته افزایش داده می‌شود. دوز مصرفی نباید بیش از 30-25 میلی گرم در هفته باشد. به‌عنوان روش جایگزین، می‌توان مقدار 25-10 میلی گرم تك دوز هفتگی از راه خوراكی، عضلانی یا وریدی یا مقدار 2.5 میلی گرم در روز خوراكی به‌ صورت دوره‌های 5 روزه با فواصل استراحت 2 روزه تجویز نمود. در این روش، دوز روزانه نباید بیش از 6.25 میلی گرم باشد. بهبودی باید طی 4 هفته و بهترین نتایج باید طی 2 تا 3 ماه حاصل شود.

خ) آرتریت روماتوئید (شدید، مقاوم به درمان)

بزرگسالان: مقدار 15- 7.5 میلی‌گرم ابترکس در هفته، در مقادیر منقسم با فواصل 12 ساعته یا به‌ صورت تك دوز، مصرف می‌شود. دوزهای بیش از mg 20 در هفته باعث عوارض بسیار شدیدتری می‌شود. پاسخ به درمان معمولاً طی 3 تا 6 هفته شروع شده و بیمار ممكن است طی 12 هفته آینده یا بیشتر همچنان به پاسخ درمانی ادامه دهد.

د) درمان كمكی در استوساركوم

بزرگسالان: در ابتدا g/m2 12 ابترکس به‌صورت انفوزیون 4 ساعته مصرف می‌شود. در صورت كافی نبودن سطح سرمی دوزهای بعدی را می‌توان تا 15 g/m2 افزایش داد.

ذ) كارسینوم سرو گردن

بزرگسالان: مقدار mg/m2 60-40 ابترکس در هفته به‌صورت وریدی مصرف می‌شود. پاسخ درمانی به 4 ماه محدود می‌شود.

مكانیسم اثر ابترکس

اثر ضد نئوپلاسم: متوتركسات به طور محكم با دی هیدروفولیك اسیدردوكتاز (آنزیم اساسی در متابولیسم پورین) ‌پیوند می‌یابد و در نتیجه ساخت پروتئین، RNA و DNA را مهار می‌كند.
اثر ضد آرتریت روماتوئید: ممكن است مربوط به اثرات دارو بر سیستم ایمنی باشد.
اثر ضد پسوریازیس: در پسوریازیس، سرعت تكثیر سلولهای اپی تلیال بیش از حالت عادی است. بافتهای دارای سرعت تكثیر زیاد، به اثرات متوتركسات حساس ترند.

ملاحظات اختصاصی در هنگام مصرف ابترکس

1- ابترکس یا متوتركسات را می‌توان به صورت رقیق نشده و از راه تزریق وریدی یك باره مقادیر زیاد مصرف كرد.
2- برای انفوزیون وریدی می‌توان دارو را با محلول نمكی نرمال تا حجم بیشتری رقیق كرد.
3- محلولهای بدون محافظ ابترکس باید طی 24 ساعت بعد از تهیه مصرف شوند.
4- برای تزریق از راه غلاف طناب نخاعی، فقط از محلولهای بدون محافظ ابترکس استفاده شود دارو ابتدا با محلول نمكی نرمال رقیق و سپس با محلول رینگر لاكتات رقیق تر می‌شود، به طوری كه غلظت محلول نهایی 1 میلی گرم بر میلی لیتر شود.
5- تنظیم مقدار مصرف در نقص عملکرد كبد یا كلیه، كاهش فعالیت مغز استخوان، آپلازی مغز استخوان، لكوپنی، ترومبوسیتوپنی، یا كم خونی ممكن است لازم باشد.این دارو در عفونت، زخم گوارشی، كولیت اولسراتیو و در بیماران بسیار جوان، سالخورده یا ناتوان باید با احتیاط تجویز شود.
6- در صورت بروز عوارض گوارشی مصرف دارو ممكن است قطع شود.
7- بثورات پوستی، قرمزی یا زخم در دهان یا عوارض ریوی ممكن است نشانگر بروز مشكلات وخیم باشند.
8- غلظت اسید اوریك در طول مصرف ابترکس باید پیگیری شود.
9- مقدار مصرف و دفع مایعات روزانه بیمار باید پیگیری شود. بیمار باید مقدار زیاد مایع (3 -2 لیتر در روز) مصرف كند.
10- مصرف قرص‌های بیكربنات سدیم از رسوب ابترکس یا متوتركسات، به خصوص با مصرف مقادیر زیاد آن، جلوگیری می‌كند.PH ادرار بالاتر از 6.5 نگهداشته شود.اگر غلظت نیتروژن اوره خون (BUN) معادل mg/dl 30-20 یا غلظت كراتینین سرم معادل mg/dl 2-1.5باشد باید مقدار مصرف دارو كاهش یابد. اگر غلظت BUN بیش از mg/dl 30 یا غلظت كراتینین سرم بیش از 2 mg/dl باشد باید مصرف دارو قطع شود.
11- بیمار باید از نظر افزایش غلظت آسپارتات آمینو ترانسفراز، آلانین آمینو ترانسفراز و آلكالین فسفاتاز پیگیری شود زیرا ممكن است این افزایش نشانگر اختلال عملكرد كبدی باشد.در صورت احتمال بالقوه تجمع مایع در فضای سوم (Third Spacing) ابترکس نباید مصرف شود.
12- بیمار باید از نظر بروز خونریزی (به خصوص خونریزی گوارشی) و عفونت تحت مراقبت قرار گیرد.
13- درجه حرارت بدن هر روز اندازه گیری شود. بیمار باید از نظر بروز سرفه، تنگی نفس و سیانوز تحت مراقبت قرار گیرد.
14- در صورت مصرف مقادیر زیاد ابترکس (بیش از 100 میلی گرم) مصرف لوكوورین ضروری است.
15- در صورت بروز ترومبوسیتوپنی تزریقات عضلانی نباید انجام شود.

مصرف ابترکس در دوران شیردهی

ابترکس یا متوتركسات در شیر ترشح می‌شود. بنابراین به دلیل احتمال وجود عوارض جانبی وخیم، موتاژنیك و كارسینوژنیك بودن دارو برای شیرخوار، باید شیردهی در دوران مصرف دارو قطع شود.

اثر ابترکس بر آزمایشهای تشخیصی

ابترکس ممكن است غلظت خونی و ادراری اسیداوریك را افزایش دهد. ابترکس ممكن است نتایج بررسی آزمایشگاهی فولات را، با مهار ارگانیسم مورداستفاده در این آزمون، تغییر داده و در نتیجه، در تعیین كمبود اسیدفولیك تداخل كند.

تداخل دارویی ابترکس

• مصرف همزمان با پروبنسید اثرات سمی و درمانی متوتركسات را از طریق مهار ترشح متوتركسات در لوله‌های كلیه افزایش می‌دهد. سالیسیلاتها اثر سمی و درمانی ابترکس را از همین طریق افزایش می‌دهند. در صورت مصرف همزمان یان داروها، مقادیر كمتر متوتركسات تجویز می‌شود.
• كلرامفنیكل، سولفونامیدها، سالیسیلاتها، سولفونیل اوره‌ها، فنی توئین و تتراسیكلین ممكن است با جابه جاكردن ابترکس از پروتینهای پلاسما، اثرات درمانی و سمی متوتركسات را افزایش دهند و غلظت ابترکس متوتركسات آزاد را بالا برند. در صورت امكان، از مصرف همزمان این داروها باید اجتناب شود.
• تداخل دارو – غذا: هرغذایی ممكن است جذب ابترکس یا متوتركسات را كند نموده و اوج غلظت پلاسمایی را كاهش دهد. در صورت امكان، دارو باید با معده خالی مصرف شود.

عوارض جانبی ابترکس

اعصاب مركزی: التهاب پرده عنكبویته (ساعتها بعد از تزریق از راه غلاف طناب نخاعی)، مسمومیت تحت حاد عصبی (ممكن است چند هفته بعد شروع شود) لكوآنسفالوپاتی نكروزان با از بین رفتن غلاف میلین (چند سال بعد بروز می‌كند).
پوست: تماس با نور خورشید ممكن است ضایعات پسوریاتیك را تشدید كند، بثورات پوستی، حساسیت به نور.
دستگاه گوارش: التهاب مخاطب دهان، اسهال (كه به التهاب خونریزی دهنده روده و سوراخ شدن روده منجر خواهد شد)، تهوع، استفراغ.
ادراری – تناسلی: نكروز لوله‌های كلیه.
خون: كاهش فعالیت مغز استخوان (به مقدار مصرف بستگی دارد)، لكوپنی و ترومبوسیتوپنی (روز هفتم به حداقل می‌رسد)، كم‌خونی.
كبد: اختلال عملكرد كبد (كه به سیروز یا فیبروز كبدی منجر می‌شود).
متابولیك: زیادی اسید اوریك خون.
سایر عوارض: آلوپسی، انفیلتراسیون بینابینی ریوی، پوكی استخوان، (مصرف طولانی مدت در كودكان ممكن است موجب پوكی استخوان شود).
توجه: در صورت بروز اسهال یا التهاب الوسراتیو مخاط دهان، باید مصرف دارو قطع شود.

مسمومیت ناشی از ابترکس و درمان آن

تظاهرات بالینی: مهار فعالیت مغز استخوان، كم خونی، تهوع، استفراغ، ‌درماتیت، آلوپسی، مدفوع سیاه قیری.
درمان: پادزهر برای مسمومیت سیستم خونسازی ناشی از متوتركسات، لوكوورین كلسیم است، كه طی یك ساعت بعد از مصرف متوتركسات به كار می‌رود. لوكوورین باید به اندازه‌ای تجویز شود كه غلظت پلاسمایی آن بیش از متوتركسات باشد.

نكات قابل توصیه به بیمار

1- با وجود بروز تهوع و استفراغ مصرف دارو را ادامه دهید. در صورت بروز استفراغ بلافاصله بعد از مصرف دارو فورا به پزشك اطلاع دهید.
2- مصرف زیاد مایعات دفع ادرار را افزایش داده، از مسمومیت كلیوی جلوگیری می‌كند و موجب تسهیل دفع اسید اوریك می‌شود.
3- از مصرف فرآورده‌های حاوی الكل در طی درمان با ابترکس خودداری كنید.
4- از بارداری در طول درمان با ابترکس و بلافاصله بعد از آن خودداری كنید. زیرا احتمال سقط جنین یا اختلالات مادرزادی در جنین وجود دارد.
5- از تماس زیاد با آفتاب خودداری نمایید و در صورت تماس از پماد‌های محافظت كننده استفاده كنید.
6- دهان خود را تمیز نگه دارید تا از عفونت ثانوی حفره دهان جلوگیری شود.
7- بعد از خاتمه درمان با ابترکس رویش مو مجددا شروع خواهد شد.
8- از تماس با افراد مبتلا به عفونت خودداری كنید.
9- بروز هر گونه خونریزی یا كبودی غیز معمول را فورا به پزشك اطلاع دهید.

گردآوری توسط بخش سلامت

مجله دلگرم