درمان قطعی تنگی مجاری ادراری بدون عمل جراحی
علت تنگی مجاری ادراری چیست؟
درمان قطعی تنگی مجرای ادراری (پیشابراه) به کمک مخاط دهان یکی از جدیدترین دستاوردهای علم پزشکی در سال های اخیر بوده است .مخاط دهان در ترمیم مجرای ادراری در ارولوژی مورد توجه زیادی قرار گرفته است چرا که مخاط دهان به راحتی در دسترس است، به راحتی می توان آن را از داخل دهان به دست آورد و محل برداشت آن در داخل دهان، کاملا مخفی و پوشیده می ماند.
علاوه بر این مخاط دهان مو ندارد و غنی از الاستین بوده که آن را محکم و با دوام می سازد. استفاده از مخاط دهان در درمان تنگی مجرای ادرار به دلیل داشتن لایه ای نازک و پر رگ، تغذیه بافت پیوندی را تسهیل می کند.برای درمان قطعی تنگی مجرای ادراری ،بیمار از سه روز قبل از عمل تنگی مجرا، دهان خود را با دهان شویه کلرهگزیدین بصورت منظم شستشو می دهد.
نیم ساعت قبل از عمل برای بیمار آنتی بیوتیک تجویز می شود که تا زمان خارج نمودن سوند بایستی مصرف آن را ادامه دهد.مدت زمان بستری در بیمارستان برای درمان تنگی مجرای ادرار ۵ روز بوده و بیمار ۲ تا ۳ هفته سوند دارد و قبل از خارج کردن سوند بایستی از مجرای ادراری عکس رنگی گرفته تا از جوش خوردن محل پیوند اطمینان حاصل شود.
قبل از عمل تنگی مجرای ادرار انجام عکس رنگی از مجرای ادراری برای ارزیابی محل، تعداد و طول تنگی و همچنین عکس رنگی از مثانه و مجرای ادراری در هنگام ادرار کردن در بررسی اختیار ادراری درگردن مثانه و اتساع مجرای ادراری قبل از محل تنگی کمک کننده و الزامی است.
انواع تنگی مجرای ادراری
تنگی های مجرای ادراری (پیشابراه) به دو نوع تقسیم می شوند:
- تنگی های بخش قدامی (انتهایی)
- تنگی های بخش خلفی (ابتدایی) مجرای ادراری (پیشابراه).
تنگی های بخش قدامی مجرای ادراری (پیشابراه) عموما ناشی از عفوونت مثل عفونت های ناشی از گونوره (سوزاک)، التهاب مجرای ادراری (پیشابراه) مثل ابتلا به یا BXO، ضربه به آلت تناسلی، ضربه به زیر کیسه بیضه (ناحیه پرینه یا نشیمنگاه که حد فاصل مقعد و کیسه بیضه می باشد و به آن آسیب زین اسبی نیز می گویند)، و سابقه جراحی قبلی هیپوسپادیاس می باشد.
درحالی که تنگی های بخش خلفی مجرای ادراری (پیشابراه) معمولا به دنبال سوند گذاری، تابیدن اشعه به ناحیه لگن، رادیکال پروستاتکتومی یا دیگر جراحی های پروستات، و آسیب های ناشی از ضربه به لگن بویژه شکستگی لگن بدنبال تصادف یا سقوط از ارتفاع ایجاد می باشد. گاهی اوقات علت تنگی مادرزادی بوده و یا اینکه علت مشخصی برای آن پیدا نمی شود.
درمان مجاری ادراری بدون عمل جراحی
درمان تنگی مجرای ادرار
برای درمان تنگی مجرای ادرار از دو روش زیر استفاده می‌شود:
- روشهای اندوسکوپیک
- روشهای آناستوموتیک و عمل جراحی جایگزینی
که در ادامه به شرح مفصل این دو روش خواهیم پرداخت.
1. روشهای اندوسکوپیک
- اتساع (دیلاتاسیون) مجرای ادرار:
اگرچه اتساع برای اغلب موارد تنگی قابل انجام است ولی در بسیاری از موارد، درمان مناسبی نیست. در تنگی‌هایی که به اتساع مکرر (بیش از 2 بار در سال) نیاز دارند، بهتر است از روشهای درمانی دیگری استفاده شود. عارضه دیلاتاسیون مجرا، خونریزی و عفونت است. بیمارانی که در معرض این عوارض هستند نیز بهتر است به روش دیگری درمان شوند.
برای انجام دیلاتاسیون بهتر است در اولین بار اورتروگرافی رتروگرید یا سیستوسکوپی انجام شود و مناسب بودن این روش درمانی برای بیمار مورد بررسی قرار گیرد. دیلاتاسیون توسط سوندهای فلزی یا فیلی فورم فالور، به تدریج و بدون اعمال فشار انجام می‌شود. سوندهای فلزی با قطر کم به خاطر نوک تیز بودن آنها، برای دیلاتاسیون بسیار خطرناک بوده و به راحتی مجرا را پاره می‌کند.
لذا بهتر است برای دیلاتاسیون تا حد ممکن، از سوندهای با قطر بیشتر استفاده شود. در صورتی که تنگی شدید باشد و سوندهای نازک تر لازم باشد استفاده از فیلی فورم فالور بهتر از دیلاتاتورهای فلزیز است. در مواری که مجرا به طور کامل مسدود باشد، امکان دیلاتاسیون وجود ندارد و اغلب نیاز به جراحی باز یا یورتروپلاستی است.
پس از دیلاتاسیون، بیمار پیگیری می‌شود. روش درمانی بعدی، تا حد زیادی به روند بیماری وابسته است. در صورتی که تنگی مجرای ادرار در فاصله زمانی کوتاه عود کند، معمولاً درمان‌های غیر از دیلاتاسیون مانند یورتروتومی داخلی یا جراحی مناسب است.
- اورتروتومی داخلی:
انجام اورتروتومی، بریدن و پاره کردن حلقه تنگی است به این امید که در محل شکاف، اپی تلیوم رشد کند و مانع اتصال مجدد و تشکیل حلقه تنگی شود. اورتروتومی تحت بی حسی از کمر و یا بیهوشی عمومی انجام می‌شود هر چند که با بی حسی موضعی هم در موارد زیادی قابل انجام است. قبل از شروع کار آنتی بیوتیک تزریقی به عنوان پروفیلاکسی شروع و پس از آن تا زمان خروج سوند فولی ادامه می‌یابد.
در صورت تنگی شدید به شکلی که مجرا بسیار باریک باشد، باید قبل از شروع به بریدن تنگی، گایدوایر داخل مجرا گذاشته شود و بعد از آن اقدام به اورتروتومی انجام می‌شود. باید از بریدن بسیار عمیق پرهیز کرد این کار باعث انحراف آلت و گسترش فیبروز می‌شود. گذاشتن سوند فولی و مدت زمان آن وابسته به شدت و نوع تنگی است. تنگی سطحی مخاطی نیازی به سوند فولی ندارد ولی تنگی‌های شدید با اسکار سفت از 7 روز تا 3 هفته نیاز به سونداژ دارد.
روشهای مختلفی برای جلوگیری از عود و افزایش موفقیت اورتروتومی وجود دارد مثل تزریق استروئید داخل ضایعه و یا سونداژ متناوب که سونداژ متناوب نتیجه بهتری داشته است. اگر تنگی عود کند انجام دوباره اورتروتومی و دیلاتاسیون دارای ارزش محدود می‌باشد یک روش منطقی برای درمان به این صورت است که تنگی‌ها برای اولین بار یکی از دو روش اورتروتومی یا دیلاتاسیون درمان شوند و در صورت عود زودرس بهتر است در مرحله بعدی از یورتروپلاستی استفاده شود.
- استنت‌های مجرا:
گذاشتن استنت دائم داخل مجرا برای درمان تنگی نیز یکی از روشهای رایج است. استنت‌های دائمی از جنس استیل یا تیتانیوم با استفاده از سیستوسکوپی پس از انجام دیلاتاسیون یا اورتروتومی داخلی، در مجرای بولبار گذاشته می‌شود. انجام این عمل به شکل سرپایی بوده و پس از آن بیمار مرخص می‌شود. مشکلات استفاده از استنت شامل عود مجدد تنگی داخل استنت است که نیازمند گذاشتن مجدد استنت می‌باشد. عود تنگی می‌تواند دیستال و یا پروگزیمال به تنگی باشد و در 30% موارد رخ می‌دهد.
احتمال عود تنگی در موارد تنگی‌های ثانویه به شکستگی لگن و سابقه قبلی یورتروپلاستی بیشتر است. جا به جایی استنت به طرف پروگزیمال و یا دیستال از عوارض این روش است که عمدتاً در اوایل و قبل از اپی تلیالیزه شدن استنت رخ می‌دهد.درمان استاندارد تنگی مجرای ادرار که به روشهای اورتروتومی و دیلاتاسیون جواب نمی‌دهد یورتروپلاستی است.
استنت در افراد جوان، در بیماران با فیبروز زیاد و در مجرای آلتی توصیه نمی‌شود.در مواردی که با روشهای اندوسکوپیک نتوان تنگی را درمان کرد از روش جراحی باز استفاده می‌شود. روشهای جراحی باز بسیار متنوع و متفاوت هستند و انتخاب یکی از آنها وابسته به نوع تنگی، طول، تعداد و علت تنگی است.
همچنین بخوانید:
علائم و درمان سنگ کلیه و مجاری ادرار
2. روشهای آناستوموتیک و عمل جراحی جایگزینی
اصول جراحی باز بر این مبنی است که بیماران قبل از عمل باید ادرار استریل داشته باشند و در مواردی که سوند متمکن سوپراپوبیک وجود دارد باید تعویض شده و آنتی بیوتیک وسیع الطیف شروع شود. مدت زمان حفظ سوند مجرا وابسته به شدت تنگی و نوع آن بوده و باید قبل از خروج سوند اورتروگرافی از دور کاتتر مجرا انجام و عدم وجود خروج ادرار اثبات شود.
تعبیه سوند سوپراپوبیک (سیستوستومی) به خاطر سهولت در خارج کردن سوند مجرا بدون نگرانی توصیه می‌شود. پیگیری بیماران پس از عمل با اورتروگرافی رتروگرید و یا سیستویورتروسکوپی در ماه 6 و 12 پس از عمل انجام می‌گیرد. برای یورتروپلاستی‌های جایگزینی، پیگیری طولانی تری لازم است.
تنگی نوک مجرا (مه آ) نسبتاً نادر بوده ولی می‌تواند تمام گروه‌های سنی مردان را مبتلا کند. این نوع تنگی مجرای ادراری، در اطفال به دنبال ختنه رخ داده و اغلب به راحتی با دیلاتاسیون یا مه آ آتوتومی بهبود می‌یابد. در مردان نابالغ تنگینوک مجرا (مه آ) ممکن است به دنبال دستکاری‌های اندوسکوپیک مانند جراحی پروستات رخ دهد. این تنگی‌ها هم اغلب به دیلاتاسیون‌های متناوب توسط بیمار پاسخ داده و خوب می‌شوند.
این عمل به شکل دو مرحله‌ای انجام می‌شود به این صورت که در مرحله اول بخش تنگ مجرا خارج شده و به جای ان مخاط بوکال گذاشته می‌شود؛ سپس 3 الی 12 ماه بعد، مجرا توبولاریزه شده و حشفه آلت گلانز بر روی آن ترمیم می‌گردد. تنگی‌های نوک مجرا که ثانویه به LS نیستند را میتوان با بافت‌های جایگزین از مخاط دهان ترمیم کرد (لیکن اسکلروز).
- تنگی مجرای آلتی (لیکن اسکلروز):
دلایل تنگی مجرای آلتی شامل LS، ضربه، سونداژ تروماتیزه، عفونت و التهاب است. اورتروتومی و دیلاتاسیون اگرچه در این محل نسبتاً راحت است ولی اغلب کارساز نبوده و موثر نیست. با توجه به محل آناتومیک این بخش مجرا، انجام یورتروپلاستی آناستوموتیک امکان پذیر نبوده و به خاطر کوتاه شدن مجرا، شاید بهترین و تنها روش ترمیم، روش یورتروپلاستی جایگزینی باشد.
برای بازسازی مجرا از گرافت‌ها یا فلاپ‌های موضعی استفاده می‌شود. پس از انجام بازسازی مجرا، سوند تعبیه می‌شود و 14 روز پس از عمل، از دور آن اورتروگرافی انجام می‌گردد. پانسمان در مجرا باید در حد نگه دارنده بوده و فشار زیاد نداشته باشد.
- تنگی مجرای بولبار :
تنگی این بخش مجرا در پی التهاب، عفونت و یا ترومای زینی به مجرا ایجاد می‌شود. تنگی‌هایی که به دلیل عفونت ایجاد می‌گردند، اغلب طولانی و متعدد بوده و تنگی‌های مربوط به تروما اغلب کوتاه و منفرد هستند. دلیل ایجاد تنگی در نحوه درمان و برخورد با تنگی موثر است. نوع درمان تنگی‌های مجرای بولبار به میزان زیادی وابسته به طول، تعداد و میزان اسپونژیوفیبروز است. برای تنگی‌های کوتاه 1 الی 2 سانتی متری از روش آناستوموز و برداشتن بخش تنگ مجرا استفاده می‌شود.اگر تنگی کوتاه باشد بخش تنگ خارج شده و پس از اسپاچوله کردن، دو سر مجرا با نخ به هم دوخته می‌شود.
سوند مجرا برای 2 یا 3 هفته برای بیمار گذاشته می‌شود.در مواردی که تنگی طولانی تر از 2 سانتی متر است باید از روشهای جایگزینی مجرا استفاده شود. ترمیم مجرا به روش 2 مرحله‌ای امروزه کمتر انجام می‌شود و محدود به تنگی‌های بسیار طولانی یا پیچیده است که با ترمیم یک مرحله‌ای احتمالاً موفق نخواهند بود.
- تنگی مجرای ادراری بانوان :
به طور کلی این بیماری بسیار نادری است و شایع ترین علت آن ایاتروزنیک است و از علل دیگر آن نیز میتوان به التهاب مجرا اشاره کرد. عمدتاً فیبروز اطراف مجرای ادراری عامل تنگی است. علائم بالینی این بیماری نیز تکرر و فوریت در ادرار کردن است؛ همچنین سوزش ادرار و تأخیر در شروع آن و جریان ضعیف و بی‌اختیاری و عفونت ادراری، هم از سایر علائم آن است.تشخیص این بیماری عمدتاً بر اساس علائم بالینی است و همچنین سختی در عبور دادن سیستوسکوپ از مجرای ادراری نیز کمک کننده است.
